LA CLINICA TRANSCULTURALE

di Sabina Dal Verme, ostetrica. Articolo tratto dal D&D 72 “L’ostetrica e la donna immigrata”, marzo 2011

Concetti chiave
Cultura esterna, cultura interna, involucro culturale
Ogni essere umano è un essere culturale. Esiste una cultura esterna che è costituita dalla lingua, dalla struttura della famiglia, dalle regole del gruppo, dalle leggi, dalla religione, dalla organizzazione sociale di una comunità umana. Ed esiste poi una cultura interna che è costituita dall’elaborazione individuale della cultura esterna, attraverso un processo di interiorizzazione graduale degli elementi culturali esterni: la cultura interna è quindi diversa per ogni individuo, perché ognuno elabora personalmente la cultura esterna.
Le madri sono le prime trasmettitrici di cultura perché presentano il mondo ai loro bambini, attraverso il modo di tenerli in braccio, di toccarli, di parlar loro, di nutrirli, di insegnar loro come è formata la famiglia e, a piccoli passi, trasmettono loro la visione del mondo del loro gruppo di appartenenza. Il bambino interiorizza così, piano piano, il modo della mamma di percepire il mondo e forma una sua “pelle” o “involucro culturale” (1) la sua cultura interna corrisponde alla cultura della famiglia e della comunità. Il gruppo rafforza e conferma i comportamenti del bambino che sono in sintonia con la rappresentazione che il gruppo ha del bambino stesso. La comunità sostiene la madre nella sua funzione di trasmettitrice della cultura, le donne della famiglia: la madre, le sorelle, le cognate, le madrine costituiscono il gruppo delle co-madri che l’accompagnano e la guidano in modo che lei impari ad essere madre secondo il modello di quella società. Il suo legame con il bambino si costruisce secondo modalità che sono sue personali, ma che sono anche coerenti con il modello di madre del gruppo di appartenenza. La giovane madre apprende come accudire e far crescere il neonato, come portarlo, come nutrirlo e come farlo dormire, come lavarlo, come cullarlo.
In tutte le culture vengono eseguiti riti di protezione del bambino e della mamma; in tutte le culture la nascita è un momento importante di iniziazione per la madre, perché segna il passaggio da uno statuto sociale a un altro, in tutte le culture è un periodo di particolare vulnerabilità, che richiede il sostegno del gruppo. Il bambino cresce con una solida identità, all’interno di un involucro culturale solido, se la sua cultura interiorizzata è coerente con la cultura del gruppo, la sua cultura interna e la cultura esterna si rafforzano e si consolidano a vicenda.

La nascita extraospedaliera: il parto E Il trauma migratorio
Il concetto di trauma migratorio consegue alla nozione di involucro culturale: se viene a mancare la corrispondenza tra la cultura interna e quella esterna, l’individuo si trova in una situazione traumatica, in senso psicologico, il suo involucro culturale diventa fragile e frammentato.
La migrazione è un cambiamento di universo così profondo che può produrre degli effetti sul funzionamento psichico delle persone. L’entità del trauma dipende dalla solidità con cui la persona ha costruito la sua identità prima della migrazione.
Molte donne migranti sono piene di forza e di risorse, sono donne coraggiose che sanno affrontare situazioni incredibilmente difficili, riescono a vivere in una grande precarietà, sanno perseguire con tenacia il loro progetto, ma spesso pagano un prezzo alto in termini di sofferenza per la loro scelta di migrare. Alcune hanno vissuto storie traumatiche e fuggono dal loro paese cercando condizioni di maggior libertà, altre subiscono la scelta di migrare perché vengono in Italia con un ricongiungimento familiare. Indipendentemente dal motivo della migrazione, le donne adottano delle strategie difensive.
Proviamo a descriverne sinteticamente alcune, perché a volte non è facile riconoscere la sofferenza legata al trauma migratorio.
Alcune donne, illudendosi di appartenere al mondo italiano, cercano di cancellare il passato, la vita prima della migrazione, si iscrivono completamente nel mondo italiano, non vogliono parlare nella loro lingua. Altre invece si rifugiano nel ricordo della famiglia lontana e nella nostalgia e rinunciano a imparare l’italiano e a inserirsi qui. Sia le une che le altre vivono la migrazione come una frattura che separa la vita in due parti, ma non si può vivere cancellando un pezzo della propria storia.
Altre rivivono i traumi del passato e la gravidanza riattiva sofferenze antiche.
Altre ancora soffrono nel corpo (mal di testa, mali da tutte le parti, frequenti accessi al pronto soccorso) perché il dolore della lontananza non può essere espresso con le parole.
Qualche donna cerca di mimetizzarsi, cerca di aderire alla nostra mentalità occidentale, per non sentirsi diversa, ma a mimetizzarsi si diventa invisibili e anche questo è un prezzo alto.

La doppia vulnerabilità della madre nella migrazione e le sue conseguenze sul bambino
La migrazione è un’esperienza particolarmente difficile per le donne nel frangente della maternità. La donna si trova a vivere la gravidanza senza l’accompagnamento delle donne della sua famiglia, si trova a partorire in un contesto che non corrisponde a quello che conosceva al paese; il mondo esterno non corrisponde più alle sue aspettative, è sconosciuto, misterioso, spesso minaccioso; le conferme di cui la mamma ha bisogno non arrivano più, anzi spesso riceve dagli operatori sanitari messaggi indecifrabili, che aumentano i suoi dubbi e la fanno sentire inadeguata; la cultura esterna non corrisponde più alla cultura interna e questo fragilizza l’involucro culturale della mamma.
Alcune donne vivono una grande solitudine e insicurezza, uno stato di confusione rispetto ai problemi pratici e rispetto alla fiducia nella propria capacità di pensare. Marie Rose Moro (2), psichiatra dell’infanzia e dell’adolescenza, Paris Descartes, parla di “solitudine elaborativa” delle madri nella migrazione; molte donne provano una profonda tristezza, alcune vivono un vero e proprio stato di depressione. A questo si aggiunge la delusione rispetto alle grandi aspettative del viaggio migratorio, sia rispetto al livello di vita e di lavoro, sia rispetto al processo di emancipazione in quanto donne.
Per molte donne diventare madri nella migrazione è traumatico e questo trauma, come é stato dimostrato dagli studi della Moro, può essere trasmesso al bambino. La madre non riesce più ad essere per lui una guida sicura, non riesce più a presentargli il mondo in modo coerente, perché lei stessa è confusa e insicura.
Da ciò deriva l’aumentata vulnerabilità dei bambini figli delle famiglie migranti: vulnerabilità che si esprime con malattie frequenti, problemi di crescita, tristezza nel bambino piccolo, difficoltà di apprendimento a scuola, abbandoni scolastici e problemi comportamentali nell’adolescenza.
Dalle ricerche della Moro risulta infatti che la nascita e i primi mesi di vita, l’ingresso a scuola e l’adolescenza siano i periodi in cui si accentua la vulnerabilità dei bambini migranti.
Per questi bambini è molto difficile crescere appartenendo a due mondi, quello interno alla famiglia impregnato della cultura d’origine dei genitori e quello esterno rappresentato dalla scuola e dal quartiere, impregnati della cultura del paese d’accoglienza. È come crescere come sospesi tra due mondi, entrambi insicuri.

Rappresentazioni culturali sulla nascita
È utile per noi ostetriche conoscere alcune delle mille rappresentazioni culturali legate alla nascita, perché ogni gesto della nascita rivolto alla mamma o al neonato ha una senso preciso e condiviso dentro ogni comunità umana; rimanda alla visione dell’universo e alla concezione della vita e della morte di quella cultura.
Per esempio, da una testimonianza: “Secondo i riti tradizionali in Ecuador nelle comunità indigene, quando nasce un bambino, si porta in luoghi santi per benedirlo, perché non sia pigro, non rubi e non dica bugie; gli adulti fanno danze battendo per terra per svegliare la PACHA MAMA, la MAMMA TERRA e affidarle questo bambino, perché lo accolga, gli dia il cibo, lo protegga e lo incoraggi; la mamma terra ti vuole sempre bene perché ti ha fatto crescere e ti accoglie anche quando muori. Gli sciamani curano l’anima, per tenerla dentro, ma che cosa succede all’anima del bambino? Due angeli curano l’anima del bambino durante la gravidanza e indirizzano la mamma a soddisfare l’anima del bambino attraverso le voglie”.

Un altro esempio dal Maghreb e dall’Africa sub sahariana: la vita è concepita come ciclica, costituita da successivi passaggi tra il mondo dei vivi e il mondo dei morti. L’universo è pensato come diviso in due parti completamente separate: il mondo visibile, abitato dagli esseri umani, dagli animali, coperto di piante e pieno di oggetti e il mondo invisibile, abitato dagli esseri invisibili, che comprendono gli dei, gli antenati, gli angeli e molte altre entità di natura soprannaturale che assumono nomi diversi a seconda delle zone (djinn, rab, diavoli, zar). Questi esseri invisibili condividono il territorio degli esseri umani, non si trovano in un mondo fisicamente lontano, e conducono una vita speculare a quella degli umani: gli esseri invisibili sono maschi e femmine, si sposano, hanno bambini invisibili. Tutto va bene finché i due mondi sono separati e in pace. Dopo la morte gli uomini passano dal mondo visibile a quello invisibile e acquistano lo statuto di antenati. Il mondo degli antenati darà origine ancora una volta a dei bambini sotto forma di ritorno nel mondo degli umani.
Il concepimento di un bambino da parte degli umani comporta un intervento del mondo invisibile, perché i bambini prima di essere concepiti esistono già nel mondo invisibile, a volte sono antenati che ritornano nel mondo visibile. Il passaggio dal mondo invisibile al mondo visibile avviene attraverso il corpo della donna, la quale si trova quindi in una posizione molto delicata e per questo la gravidanza richiede una serie di riti di protezione e accompagnamento. Durante la gravidanza la donna viene portata in luoghi santi, le vengono fatti incontrare saggi e persone esperte della religione; per lei vengono eseguite preghiere speciali, vengono interpretati i sogni. La nascita è un momento ancora più delicato perché la donna è in una condizione di apertura, c’è il sangue, da cui gli esseri invisibili sono attratti, e il neonato appartiene ancora al loro mondo. Il neonato corre diversi pericoli durante il parto e nei primi giorni dopo la nascita: gli esseri invisibili possono riprenderselo, oppure può essere colpito dal malocchio e dall’invidia di qualche persona. Va quindi tenuto in un posto sicuro e va molto protetto insieme alla mamma; le donne della famiglia non fanno avvicinare gli estranei, stanno attente alle correnti d’aria (che a volte sono interpretate come presenze degli invisibili). Il compito della mamma è di convincere il bambino che nel mondo degli umani si sta bene: offrendogli calore, amore, protezione e piacere gli farà gradualmente passare la nostalgia del mondo invisibile da cui proviene, in modo che superi il desiderio di ritornare là da dove è venuto. Lentamente quindi la madre lo trasforma in un essere umano: l’allattamento al seno rende umano il bambino, trasforma la sua natura ed è quindi un importantissimo contributo biologico della mamma al processo di umanizzazione del neonato.

Incontro con l’alterità e il controtransfert culturale
Quando curiamo persone di altre culture, che parlano una lingua diversa dalla nostra, utilizzano un linguaggio non verbale che non capiamo, hanno comportamenti che ci risultano inspiegabili, sperimentiamo l’incontro con l’alterità. A volte avvertiamo una distanza incolmabile, un senso di estraneità, sorpresa, sgomento, irritazione oppure fascino. Questo disagio attiva in noi reazioni difensive che vanno dal rifiuto/negazione dell’altro all’accettazione indiscriminata o al tentativo di “addomesticare” l’alterità riducendola a qualcosa che ci sia più familiare (assimilazione al noto).
Il termine “controtransfert” indica l’insieme delle nostre reazioni consapevoli e inconsapevoli suscitate dall’incontro con l’alterità, sia a livello emotivo, che a livello cognitivo e culturale. Il controtransfert ci parla di noi, ci rimanda alla nostra storia e a quelle parti di noi che cerchiamo di negare, nascondere e rimuovere, ci porta a confrontarci con l’estraneo che è dentro di noi (2); riconoscere queste nostre parti scomode non è facile e richiede un profondo lavoro di consapevolezza e di analisi. D’altra parte, per poter accettare l’alterità nell’altro, dobbiamo prima aver accettato quella dentro di noi. Serve quindi un lavoro su di sé in una dimensione di gruppo in cui poter esprimere le nostre reazioni e superare le nostre difese individuali.

A livello culturale
Si tratta di un’attitudine interiore che si impara lentamente e presuppone di attribuire la stessa dignità e valore a tutte le culture, si tratta quindi di un atteggiamento morale e filosofico che pone sullo stesso piano tutti gli esseri umani, ma richiede al contempo la consapevolezza di come ognuno sia forgiato dalla propria cultura. Si tratta di un’abitudine a lasciarsi abitare dall’alterità senza giudicare
e a nutrire la fiducia che i comportamenti dell’altro abbiano una logica nella sua cultura, anche se a noi sfugge.
Spesso è difficile riconoscere il proprio condizionamento culturale.
Per esempio per noi ostetriche non è evidente che la scienza e il metodo scientifico siano solo la nostra rappresentazione della realtà e di conseguenza non sia più “vera” di quella di un aborigeno australiano (3).

Le origini
Georges Devereux, unanimemente considerato il fondatore dell’etnopsichiatria; negli anni ’60 ha teorizzato che nella cura dei pazienti che appartengono ad una cultura diversa dal terapeuta é indispensabile utilizzare sia la psicanalisi che l’antropologia.
Devereux ha una formazione antropologica e psicanalitica e intuisce che l’utilizzo delle due discipline debba essere rigorosamente obbligatorio, anche se non simultaneo. Antropologia e psicanalisi servono entrambe a comprendere l’individuo nei suoi aspetti personali e culturali, ma le due discipline non devono essere confuse. Ognuna usa i propri strumenti di indagine e entrambe concorrono alla terapia potenziandosi a vicenda, ma ognuna va utilizzata nel proprio ambito: le proposizioni culturali vanno interpretate con la chiave antropologica, quelle riferite al mondo intrapsichico vanno interpretate in chiave psicanalitica. Devereux pone quindi l’accento sulla necessità di utilizzare un metodo molto rigoroso per cogliere la complessità dell’umano e l’ha chiamato metodo complementarista.
Nella sua pratica clini-ca Devereux ha introdotto il metodo complementarista e una continua attenzione alle proprie reazioni controtransferali, ma non ha ritenuto opportuno modificare il setting terapeutico classico della psicanalisi.

Tobie Nathan, allievo di Devereux, dagli anni Ottanta modifica il setting terapeutico. A partire dal concetto di “involucro culturale”, che viene reso più fragile dalla migrazione, Nathan propone e sperimenta il gruppo terapeutico multiculturale, per fare in modo che il paziente di un’altra cultura possa sentirsi solidamente sostenuto e possa fidarsi a lasciar emergere elementi culturali e intrapsichici. Il gruppo è costituito da dieci a quindici coterapeuti che, tutti clinici formati (psichiatri o psicologi clinici), partecipano alle sedute terapeutiche insieme ad un terapeuta principale. Il gruppo comprende anche un traduttore che permette di usare la lingua del paziente e questo rappresenta un importante rafforzamento dell’ involucro culturale del paziente.

Marie Rose Moro, a partire dagli anni ’90, riconosce l’originalità del contributo di Nathan nel mettere a punto il dispositivo terapeutico gruppale per i pazienti migranti. Lei stessa si forma alla scuola di Nathan e si appoggia sul suo lavoro, ma quando subentra nella direzione clinica del servizio di consultazione terapeutica transculturale all’Ospedale Avicenne di Bobigny, nella periferia di Parigi, sviluppa ulteriori modificazioni del quadro. È particolarmente sollecitata dai problemi della seconda e terza generazione e sperimenta un dispositivo a geometria variabile che permette di lavorare contemporaneamente a diversi livelli, con alcuni incontri di elaborazione comune a cui partecipano genitori e figli, secondo il modello gruppale, e altri di terapia individuale per alcuni membri della famiglia.
Secondo la Moro, i figli della migrazione hanno una posizione metissé tra la cultura d’origine, di cui spesso sembrano aver perso le rappresentazioni culturali e/o la lingua, e quella del paese in cui stanno crescendo. In questa situazione Moro considera che il terapeuta debba essere un tessitore che si preoccupa di riallacciare i fili della trasmissione e dei legami tra il mondo d’origine dei genitori e quello dei loro figli, ma anche di attivare collegamenti tra i diversi servizi che seguono la famiglia.
In questa ottica Moro cura in modo particolare il rapporto con gli invianti, che siano i servizi sociali, i centri di protezione materno infantile, o i servizi psicologici della scuola.
Marie Rose Moro ha allargato il campo di applicazione dell’etnopsichiatria. Secondo lei la clinica transculturale può essere usata per curare i casi di psicopatologia di persone migranti, ma può essere usata in un’ottica di prevenzione della sofferenza se applicata, adattandola ai vari contesti, a tutti gli ambiti in cui si incontrano le famiglie migranti. Medici, ostetriche infermiere o psicologhe dei reparti maternità o dei servizi territoriali possono accogliere meglio le famiglie migranti se formati ad un approccio transculturale.
Lo stesso può dirsi per i servizi sociali che si occupano di famiglie in crisi o degli insegnanti che accolgono bambini e ragazzi stranieri a scuola. La diffusione di una cultura condivisa sull’approccio transculturale può avere un forte impatto sociale.
Per questo la Moro ha aperto la formazione universitaria alla clinica transculturale a tutte le professioni di cura.
Allarga lo sguardo alla società nel suo complesso e alla necessità di sviluppare una mentalità dell’accoglienza dell’alterità e del métissage a molti livelli in un’ottica di prevenzione del disagio.

Bibliografia
(1) Nathan T., Principi di etno-psicanalisi 1996 Torino, Bollati Boringhieri
(2) Moro M. R. Bambini di qui venuti da altrove 2005 Franco Angeli Milano
(3) J.B. Good, Narrare la malattia. Lo sguardo antropologico sul rapporto medico paziente 1999 Edzioni di Comunità Torino
CATTANEO ML./DAL VERME S. (a cura di) Terapia transculturale per le famiglie migranti 2009 Milano Ed F. Angeli
MORO M.R., Bambini immigrati in cerca di aiuto I consultori di psicoterapia transculturale, 2001 Torino, UTET
MORO M.R., Genitori in esilio, 2002, Milano, Ed. R. Cortina
MORO M.R., Bambini di qui venuti da altrove 2005, Milano, Ed. Franco Angeli
MORO M.R Maternità e amore. Quello di cui hanno bisogno i bambini per crescere bene qui e altrove,2008
Milano, Frassinelli
MORO M.R., NEUMAN D., RÉAL I. Maternità in esilio 2010, Milano, Raffaello Cortina
MORO M.R.,DE LA NOE Q., MOUCHENIK Y.,BAUBET T., Manuale di psichiatria transculturale: dalla clinica alla società, trad. it. 2009, Milano Franco Angeli

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