IL PESCE NON VEDE L’ ACQUA.

Cure post moderne per la maternità.
Articolo tratto da D&D N.65 “IL PARTO A DOMICILIO – OGGI” Giugno 2009.

A cura di MARSDEN WAGNER Pediatra, Epidemiologo dell’OMS.
FISH CAN’T SEE WATER: THE NEED TO HUMANIZE BIRTH International Journal of  Gynecology  and Obstetrics, 75,  supplement s 25-37, 2001.

Traduzione di NADIA  RAVELLI.

Come i pesci non possono vedere l’acqua in cui nuotano, coloro che si occupano di nascita – siano essi dottori, ostetriche o infermiere, che hanno avuto solo esperienza di parti ad alta tecnologia in contesti ospedalieri e strutture mediche –non riescono a vedere il profondo effetto provocato al parto dai loro interventi.

La nascita umanizzata pone la donna al centro e le dà controllo, si focalizza sulle cure primarie alla maternità in un contesto comunitario, attraverso ostetriche, infermiere e medici che lavorano insieme in armonia, su un piano di parità. Ha servizi basati sull’evidenza scientifica.
Le cure altamente tecnologiche alla maternità, praticate in occidente sotto controllo ostetrico in ospedale, disumanizzano, portando spesso ad interventi ostetrici invasivi, non necessari, costosi, pericolosi e non dovrebbero mai essere esportate nei paesi in via di sviluppo.
Le ostetriche e i parti programmati fuori dall’ospedale sono perfettamente sicuri per le nascite a basso rischio.

Introduzione
Umanizzare la nascita significa comprendere che la donna che partorisce è un essere umano, non una macchina e neanche un contenitore per fare i bebè. Far sentire alle donne – che sono la metà dell’intera popolazione- che sono essere inferiori e inadeguati, togliendo loro il potere di dare vita, è una tragedia per tutta la società.
Rispettare, invece, la donna in quanto essere umano, importante e di valore, e assicurare che l’esperienza di una donna mentre partorisce sia gratificante ed arricchente non è un piacevole “qualcosa di più”, ma è assolutamente essenziale, poiché rende forte la donna e conseguentemente rende forte la società.
Umanizzare la nascita significa porre al centro la donna che partorisce, dandole il controllo cosicché sia lei – non i dottori, né qualsiasi altra persona – a prendere tutte le decisioni riguardo a ciò che accadrà.
Umanizzare la nascita significa capire che l’obiettivo dei servizi alla maternità sono le cure primarie in un contesto comunitario – non le cure secondarie in un contesto ospedaliero – con ostetriche, infermiere e dottori che lavorano tutti insieme in armonia, in qualità di uguali.
Parto umanizzato significa servizi alla maternità che si fondano su una buona evidenza scientifica, comprendente un uso – scientificamente provato – di tecnologia e medicinali.
In molti posti, tuttavia, non abbiamo oggi il parto umanizzato. Perché?
Perché, come i pesci non possono vedere l’acqua in cui nuotano, coloro che si occupano di nascita – siano essi dottori, ostetriche o infermiere, che hanno avuto solo esperienza di parti ad alta tecnologia in contesti ospedalieri e strutture mediche – non riescono a vedere il profondo effetto provocato al parto dai loro interventi.
Queste persone, che si occupano di parto in ospedale, non hanno idea di cosa sia un parto naturale, senza tutti gli interventi, un parto che non sia disumanizzato. Questa diffusa incapacità di sapere cosa sia un normale parto umanizzato è stata così riassunta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità: “Medicalizzando” il parto, vale a dire togliendo una donna dal suo ambiente e circondandola con strane persone che usano strane macchine per farle strane cose nello sforzo di assisterla, viene così alterato lo stato fisico e mentale della donna che si altera anche il suo modo di compiere questo intimo atto e ne viene ugualmente alterato lo stato del nascituro. Il risultato è che non è più possibile sapere che cosa sarebbero stati i parti senza queste manipolazioni. Molti operatori sanitari non sanno più cosa sia un parto “non medicalizzato”. L’intera letteratura ostetrica e neonatologica moderna si basa essenzialmente sulle osservazioni del parto “medicalizzato”.

“I medici sono umani; le partorienti sono umane. Sbagliare è umano. Le donne hanno il diritto che eventuali errori compiuti  nel loro partorire siano i propri e non quelli di qualcun altro”.

Perché  Il parto “medicalizzato” è necessariamente disumanizzante?
Nel parto “medicalizzato” il medico ha sempre il controllo della situazione, mentre il fattore chiave nel parto umanizzato è che è la donna ad avere il controllo del proprio partorire e di qualunque cosa le succeda. Nessuna paziente ha mai avuto il pieno controllo della situazione in ospedale: se una paziente non è d’accordo con la direzione ospedaliera e i suoi tentativi per negoziare le cure alla maternità non sono andati a buon fine, la sua sola possibilità è di firmare per uscire dall’ospedale.
Dare scelta alle donne riguardo a certe procedure di assistenza alla maternità non significa non avere più il controllo della situazione, poiché sono i medici a decidere quali opzioni possono essere date alle donne e i dottori hanno comunque il potere di decidere se acconsentire o meno alla scelta di una donna.
Quindici anni fa a Fortaleza, in Brasile, la Conferenza dell’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomandava che il parto venisse controllato non solo da singoli dottori ed ospedali, ma che venisse monitorato dal governo sulla base di cure con fondamento scientifico. Il parto, che negli ultimi cento anni è stato tolto da un contesto comunitario e che si è trasformato, in modo lento ma certo, in cure ospedaliere, deve essere riconsegnato alla comunità. Ora, l’attuale conferenza considererà il prossimo passo: riconsegnare il parto alla donna e alla sua famiglia.
Il travaglio e il parto sono funzioni del sistema nervoso involontario e sono quindi fuori dal controllo della coscienza.
Di conseguenza ci sono, in via di principio, due approcci per assistere il parto: lavorare con la donna per facilitare le sue risposte autonome (parto umanizzato) oppure non tener conto della biologia e sovrapporle il controllo esterno usando interventi quali medicinali e procedure chirurgiche (parto “medicalizzato”).
In pratica, le cure durante il parto possono includere una combinazione dei due approcci: facilitare le reazioni della donna è di solito [l’approccio] prevalente nella gestione del parto fuori dall’ospedale, mentre la sovrapposizione di controlli esterni prevale solitamente nella gestione del parto in ospedale. Che le cure siano “medicalizzate”o del tutto “umanizzate” dipende, tuttavia, dal fatto che la partoriente abbia o meno il pieno controllo della situazione.

Perché il parto “medicalizzato”?
Gli scorsi quindici anni hanno visto divenire intensa e globale la lotta tra questi due approcci alle cure alla maternità. Oggi ci sono 3 tipi di cure alla maternità:
• le cure altamente “medicalizzate”, ad elevata tecnologia, con al centro il medico e con un ruolo marginale della ostetrica (si trovano, ad esempio, negli USA, in Irlanda, Russia, Repubblica Ceca, Francia, Belgio e nelle aree urbane del Brasile);
• l’approccio “umanizzato”, con ostetriche più autonome e con un ruolo più forte e con percentuali d’intervento medico inferiori (si trovano, ad esempio, nei Paesi Bassi, in Nuova Zelanda e nei Paesi Scandinavi);
• un misto di entrambi gli approcci (si trova, ad esempio, in Gran Bretagna, in Canada, Germania, Giappone e Australia).
Oggi, nei paesi in via di sviluppo ci sono solitamente servizi alla maternità “medicalizzati” nelle grandi città, mentre nelle aree rurali non sono ancora pervenuti i servizi medici e quindi permangono i servizi “umanizzati”.
L’opinione prevalente dei medici è che le cure “moderne” alla maternità – ad esempio l’approccio occidentale ad elevato intervento ostetrico – salvano vite e sono parte integrante del processo di sviluppo, mentre i tentativi di porre un freno agli eccessi di cure mediche alla maternità sono visti come un regresso. L’attuale situazione nei paesi in via di sviluppo rinsalda l’idea che l’unico motivo per cui in alcuni luoghi sia ancora intensamente praticato il parto fuori dall’ospedale e con assistenza di ostetriche è perché la moderna pratica medica non è ancora disponibile in loco.
A nostro rischio e pericolo, tuttavia, non teniamo in considerazione la biologia. Per esempio, se smettiamo di usare il nostro corpo, questo si ammala. È una cosa “moderna” andare in giro in automobile e con i mezzi pubblici, camminando poco e correndo ancor meno. Di conseguenza, la scienza scopre che il nostro corpo ha bisogno di esercizio fisico, altrimenti si hanno problemi cardiovascolari. L’idea post-moderna è di ritornare a camminare e a correre e ciò è visto come un segno di progresso, non di regresso. Per lo stesso assunto, umanizzare i servizi alla maternità non è un segno di regresso, ma è post-moderno ed è nella direzione del progresso.

“Umanizzare i servizi alla maternità non è un segno di regresso, ma è post-moderno ed è nella direzione del progresso.”

Gli effetti negativi dello sviluppo
Ogni cambiamento nella condizione umana, incluso lo sviluppo, ha potenzialità dagli effetti sia positivi che negativi. Gli effetti positivi dello sviluppo superano quelli negativi finché i benefici sociali ed economici raggiungono tutti, poi gli effetti negativi nascosti cominciano ad emergere. Gli effetti negativi dello sviluppo sulla mortalità infantile (sempre presente) sono ora emersi. Gli effetti negativi dello sviluppo sulla mortalità materna stanno anch’essi comparendo. Gli interventi ostetrici, come il taglio cesareo, qualche volta salvano vite e qualche volta uccidono – il tasso di mortalità materna per parto cesareo, persino non in regime d’emergenza, é di 2,84 volte (vale a dire quasi il triplo) superiore a quello del parto vaginale. L’indice di mortalità materna negli USA, dopo decenni di deciso declino, è salito da 7,2 nel 1987 a 10,0 nel 1990 secondo i Centri Statunitensi di Prevenzione e Controllo delle Malattie. Mentre questo indice ha continuato a diminuire in altri paesi industrializzati, negli Stati Uniti la percentuale di decessi materni ha continuato a salire negli anni novanta, in modo lento ma deciso e, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, è ora più alta che in almeno altri venti paesi altamente industrializzati.
Poiché in passato l’Organizzazione Mondiale della Sanità si è marcatamente affidata ad ostetrici di paesi altamente sviluppati, in possesso di poca o nessuna esperienza sui paesi in via di sviluppo, i suoi programmi hanno avuto la tendenza ad enfatizzare il ruolo dei medici nelle cure al parto. Questa è una spada a doppia lama: quando i Programmi per la Maternità Sicura hanno avuto avvio in Brasile, era gratificante veder crollare in modo significativo i tassi di mortalità materna ma, nel frattempo, le percentuali di tagli cesarei sono salite vertiginosamente, persino negli stati più poveri.
Il personale ostetrico sostiene spesso che le cure alla maternità nei paesi ricchi, “medicalizzate” e ad “alta tecnologia”, sono vero progresso ma l’evidenza scientifica suggerisce diversamente: non c’è stato alcun miglioramento significativo negli ultimi vent’anni nei paesi altamente industrializzati, per quanto concerne le percentuali di nascite sotto-peso o le percentuali di paralisi cerebrali.
La leggera diminuzione del tasso di mortalità perinatale in questi paesi, negli ultimi dieci anni, è dovuta solamente ad un lieve miglioramento del tasso di mortalità neonatale associato alle cure intensive neonatali e non alle cure ostetriche. Nei paesi altamente industrializzati tutti i tentativi di evidenziare percentuali più basse di mortalità perinatale in associazione a percentuali più elevate di interventi ostetrici sono falliti. Un Centro Nazionale Statunitense per gli Studi Statistici sulla Salute così commenta: “Il confronto degli indici di mortalità perinatale con le percentuali di taglio cesareo e di parto vaginale con intervento ostetrico non trova correlazioni costanti nei vari paesi”.
In una recensione della letteratura scientifica su questo tema da parte del Dipartimento Nazionale di Epidemiologia Perinatale di Oxford si afferma: “Molti studi non hanno rilevato alcuna relazione tra le effettive percentuali di mortalità perinatale e i numeri dei parti con intervento ostetrico”.
Nei paesi industrializzati, per quanto riguarda le cure alla maternità, siamo al punto in cui gli effetti positivi dello sviluppo e della tecnologia sono quasi al massimo ed emergono gli effetti negativi. Ciò aiuta a spiegare perché i progressi nella tecnologia e nello sviluppo non possono condurre a miglioramenti per la salute, a meno che la tecnologia non sia in armonia con i processi biologici naturali e non sia sostenuta da cure sanitarie umanizzate.
Un semplice esempio: se un parto cesareo non in regime d’emergenza viene fatto dopo che sia iniziato il travaglio, esso può facilitare in qualche caso i processi naturali. Aspettare, però, che inizi il travaglio significa che i medici perdono l’occasione per programmare il procedimento come a loro converrebbe. Se, però, come avviene quasi sempre oggi, il medico cerca di aggirare i processi naturali scegliendo di praticare il taglio cesareo prima che cominci il travaglio, c’è un rischio maggiore di sindrome da disturbi respiratori e di prematurità, entrambe cause predominanti di morte tra i neonati. Non teniamo in considerazione la natura a nostro rischio. Questa è la ragione per cui le agenzie internazionali per lo sviluppo, quali la Banca Mondiale, ora riconoscono che lo sviluppo economico non può condurre a miglioramenti della condizione umana a meno che non si accompagni allo sviluppo sociale, il quale include l’educazione.

I paesi in via di sviluppo
Il pericolo più grande riguardo al parto “medicalizzato” occidentale è che questo viene diffusamente esportato verso i paesi in via di sviluppo. L’evidenza scientifica mostra che la somministrazione della routine di infusione IV ad ogni donna in travaglio è inutile, ma tale pratica in un paese ricco non è una tragedia, anche se è uno spreco di denaro. Ho visto somministrare durante il travaglio la routine di infusione IV in piccoli ospedali di aree rurali dei paesi in via di sviluppo dove gli stessi ospedali hanno così poco denaro da riutilizzare le siringhe “usa e getta”. La routine di infusione IV, durante il travaglio, nei paesi in via di sviluppo è un tragico spreco di risorse già estremamente limitate. Quando i paesi in via di sviluppo adottano pratiche ostetriche occidentali che non sono basate sull’evidenza scientifica, ne consegue che altre donne in quegli stessi paesi muoiono di cancro non diagnosticato in tempo, per mancanza di fondi per cure essenziali – ma che non danno fama – quali i programmi di prevenzione tumorale per donne povere.

Efficacia versus rischio
Il personale ostetrico, come tutto il personale medico, si prodiga nell’assistenza alla singola paziente. Nel rapportare i rischi all’efficacia delle cure, il desiderio dei medici di aiutare i pazienti li induce a focalizzarsi sull’efficacia delle cure anziché sui rischi. Per esempio, nelle pubblicazioni statunitensi si riportano 41 sperimentazioni condotte su un campione statistico casuale, che dimostrano l’efficacia del misopostrol (Cytotec) per indurre il travaglio, ma non (???) un singolo campione è abbastanza vasto da poter adeguatamente valutare rischi quali la rottura dell’utero.
La Cochrane Library, quindi, raccomanda di non usare a tal fine il misoprostol. Questa sostanza – comunque – funziona, è facile da utilizzare ed è economica, così viene utilizzata diffusamente negli Stati Uniti, anche se l’ente governativo preposto al controllo di alimenti e medicinali (FDA) non ne ha approvato l’utilizzo per lo scopo di cui sopra. Ora stanno cominciando a comparire studi che mostrano come vi siano seri rischi nell’uso del misoprostol per influire sulla cervice o indurre il travaglio in donne con una cicatrice. È troppo tardi, però, per molte donne statunitensi con un antecedente taglio cesareo il cui utero si è lacerato dopo l’induzione del travaglio mediante misoprostol ed è troppo tardi per i loro numerosi bambini morti. L’utilizzo negli anni ‘90 del misoprostol per indurre il travaglio a donne con antecedente taglio cesareo va di pari passo con la pelvimetria radiografica prenatale degli anni ‘30, con il dietilstillbesterolo (DES) somministrato negli anni ’50 alle donne incinte e con il talidomide dato alle donne incinte negli anni ‘70: tutti esempi di interventi ostetrici che hanno avuto conseguenze tragiche perché usati diffusamente prima di una adeguata valutazione scientifica.

I falsi assunti del “e se ?”
La maggior parte dei medici ospedalieri non riesce a capire come il dato scientifico basato sulla popolazione intera si applichi a singoli pazienti: come conseguenza si ha, ad esempio, il rifiuto di attenersi alle percentuali di taglio cesareo raccomandate. Il fatto che alcuni medici ospedalieri non capiscano l’epidemiologia si associa spesso al fatto che gli esperti di salute pubblica non riescano a confrontarsi con i medici sulla questione degli eccessi nella pratica clinica a causa del loro timore del potere dei medici e della loro lealtà verso colleghi che svolgono la stessa professione.
Nella maggior parte dei luoghi, i medici ospedalieri contano ancora sul giudizio dei pari e sugli standard di pratica della comunità. Usare colleghi medici come elemento centrale per sviluppare e monitorare le linee-guida della pratica medica non ha funzionato, come era prevedibile.
Gli standard di pratica della comunità medica, basati su pratiche di eminenti medici su singole pazienti, sono ancora il punto di riferimento anche se questi si sono rivelati essere nulla più di “questo è quanto facciamo tutti”, conducendo verso un “minimo comun denominatore” nel livello delle cure, invece che verso standard di cura migliori, basati sull’evidenza.
L’unico approccio che i medici ospedalieri riescono a capire è il singolo caso, con evidenza aneddotica. Questo approccio porta ad uno scenario “e se…”, nel quale l’applicare alle pratiche mediche dati basati sull’intera popolazione viene rifiutato dai medici, perché questo o quell’ “e se…” non va bene per una singola paziente. Non c’è esempio migliore di questa casistica del parto programmato fuori dall’ospedale.
Molti medici ospedalieri e le loro organizzazioni continuano a credere nei pericoli del parto programmato fuori dall’ospedale, sia in un centro-maternità sia a casa, rifiutando la prova schiacciante che il parto programmato fuori dall’ospedale è sicuro per le donne a basso rischio. La risposta dei medici a questo tipo di evidenza è: “Ma se un parto avviene fuori dall’ospedale e succede qualcosa ?” Poiché la maggior parte dei medici ospedalieri non ha mai assistito ad un parto fuori dall’ospedale, la loro domanda “e se…?” contiene vari falsi assunti.
Primo falso assunto: durante il parto le cose avvengono velocemente. In realtà, con pochissime eccezioni, durante il travaglio e il parto le cose avvengono lentamente e una vera emergenza, dove i secondi siano importanti, è estremamente rara e – come vedremo qui di seguito – spesso, in questi casi, la ostetrica nel centro di maternità o a casa può far fronte all’emergenza.
Secondo falso assunto: quando si manifesta un problema, non c’è nulla che una ostetrica in un contesto esterno all’ospedale possa fare. Questo assunto può essere affermato solo da qualcuno che non ha mai osservato le ostetriche nei parti fuori dall’ospedale. Un’ ostetrica esperta può prevenire il problema e di solito lo previene fin dal primo manifestarsi, poiché fornisce cure costanti in un rapporto personale, uno a uno, al contrario dell’ospedale dove, abitualmente, le infermiere o le ostetriche possono solo dare un’occhiata occasionale alle varie donne in travaglio che vengono loro affidate. Se si manifesta un problema, l’ ostetrica che opera in un contesto esterno all’ospedale riesce – con poche eccezioni – a fare tutto ciò che può essere fatto in ospedale, incluso dare l’ossigeno, ecc…. Per esempio, nel caso di distocia della spalla non c’è nulla che possa essere fatto in ospedale, eccetto alcune manovre della donna e del bambino e il tutto può essere fatto altrettanto bene dall’ ostetrica in un contesto esterno all’ospedale. La più recente manovra di successo riportata nella letteratura medica per la distocia della spalla, prende il nome dalla ostetrica – specializzata in parti a casa – che per prima la descrisse (manovra di Gaskin).
Terzo falso assunto: in ospedale ci può essere un’azione più veloce. La verità è che nella maggior parte dei casi (privati) il dottore della donna non è nemmeno in ospedale per gran parte del tempo del travaglio e deve essere fatto chiamare quando si manifesta un problema. Il lasso di tempo necessario al medico per arrivare in ospedale è pari a quello necessario per trasportare una donna che partorisce in un centro-maternità o a casa. Anche per i parti in ospedale, quando è consigliato un cesareo, ci vogliono in media trenta minuti affinché l’ospedale prepari la sala operatoria, trovi l’anestesista, ecc…. In uno studio su 117 parti in ospedale, con taglio cesareo d’emergenza a causa di sofferenza fetale, nel 52% dei casi il tempo intercorso tra la decisione di operare e l’incisione è stato superiore a 30 minuti. In modo analogo, in questi 30 minuti sia il medico che la partoriente che non è in ospedale sono in viaggio per l’ospedale. Per questo motivo è importante una buona collaborazione tra l’ospedale e la ostetrica esterna, in modo che quando la ostetrica chiama l’ospedale per informare dell’arrivo di una partoriente, l’ospedale non sprechi tempo nell’organizzare i preparativi. Per queste ragioni non ci sono dati di nessun tipo a supporto dello scenario “e se…” aneddotico e basato sul singolo caso, usato da alcuni medici per spaventare il pubblico e i politici riguardo alle nascite fuori dall’ospedale.

Le evidenze scientifiche
Ha preso piede di recente un auspicabile movimento affinché la pratica medica si basi sull’evidenza scientifica e molti ostetrici si stanno dando da fare per porre il loro modo di esercitare la professione in linea con le più recenti prove scientifiche. Ancor oggi, però, molti medici non hanno familiarità con le evidenze scientifiche recenti e nemmeno con i mezzi per ottenerle. In uno studio britannico del 1998, il 76% dei medici praticanti intervistati aveva consapevolezza del concetto di pratica basata sull’evidenza scientifica, ma solo il 40% credeva che l’evidenza scientifica potesse essere veramente applicata alla loro pratica medica, mentre solo il 27% aveva familiarità con i metodi di analisi critica della letteratura medico-scientifica e, nell’eventualità di dover affrontare un difficile problema medico, la maggioranza avrebbe dapprima consultato un altro medico anziché basarsi sull’evidenza scientifica. Questo aiuta a spiegare la continua discrepanza tra pratiche ospedaliere ed evidenza scientifica.
Alcuni ostetrici, in quanto membri della società, tendono ad avere una fede cieca nella tecnologia e nel mantra “tecnologia = progresso = modernità”.
L’altra faccia della medaglia è la mancanza di fede nella natura, espressa al meglio da un ostetrico canadese: “La natura è una cattiva ostetrica”.
Nel tentativo di conquistare la natura, il XX secolo ha assistito ad una serie di tentativi falliti di miglioramento dell’evoluzione biologica e sociale.
I medici hanno sostituito le ostetriche nei parti a basso rischio, ma la scienza ha dimostrato che le ostetriche garantiscono condizioni di maggior sicurezza.
•    L’ospedale ha sostituito la casa, per i parti a basso rischio, ma la scienza ha dimostrato che la casa è altrettanto sicura ed evita molti interventi superflui.
•    Il personale ospedaliero ha sostituito la famiglia nel dare assistenza al parto, ma la scienza ha dimostrato che il parto è più sicuro se la famiglia è presente.
•    La litotomia ha sostituito le posizioni di parto verticali, ma la scienza ha dimostrato che le posizioni di parto verticali sono più sicure.
•    Esami al neonato tolto alla madre nei primi venti minuti dopo il parto hanno sostituito il fatto che i bambini fossero lasciati alle madri, ma la scienza ha dimostrato la necessità dell’attaccamento alla madre in questo lasso di tempo.
•    Il latte artificiale ha sostituito il latte di produzione materna, ma la scienza ha dimostrato che il latte del seno materno è di qualità superiore.
•    La nursery ha sostituito la madre, ma la scienza ha dimostrato che è meglio lasciare il bambino in stanza con la madre (“rooming-in”).
Se un maggior numero di medici facesse esperienza di terremoti o vulcani, si renderebbe conto che la loro idea di controllare la natura non è nulla più di una storiella insignificante.

Il taglio cesareo non necessario: simbolo della disumanizzazione
L’esempio quintessenziale della medicalizzazione e della disumanizzazione del parto è il taglio cesareo non necessario (CS), nel quale il parto è affidato al chirurgo e la donna non ha più alcun controllo della situazione. Il taglio cesareo salva alcune vite, ma non c’è prova che l’aumento delle percentuali di taglio cesareo in molti paesi negli ultimi due decenni, abbia migliorato le condizioni di parto. Come può essere? I casi in cui il parto cesareo è consigliato aumentano e le percentuali ad esso relative salgono, ma si salvano vite in proporzione sempre minore sul numero globale di casi di taglio cesareo. I rischi di questa importante procedura chirurgica, però, non diminuiscono in relazione all’aumento delle percentuali di effettuazione del cesareo. È logico supporre che si arriverà ad un punto in cui il taglio cesareo ucciderà quasi lo stesso numero di bambini di quanti ne salva.
Le donne e i loro bambini stanno pagando un prezzo elevato per la promozione del taglio cesareo da parte di alcuni medici. I dati scientifici sulla mortalità materna associata al cesareo suggeriscono che l’aumento delle percentuali di mortalità materna negli Stati Uniti e in Brasile può essere, almeno in parte, il risultato del numero elevato di tagli cesarei riscontrato in questi paesi. Questi paesi devono entrambi indagare attentamente sui casi di morte materna, per verificare la forte ipotesi che l’aumento delle percentuali di morte materna sia associato con il numero elevato di tagli cesarei. I dati relativi ad altri rischi, sia per la madre che per il bambino, associati a quelli per il taglio cesareo indicano che entrambi stanno pagando un prezzo elevato sia nel presente che in prospettiva futura.
Perché si fanno così tanti tagli cesarei inutili? Quando le cure alla maternità sono pertinenza dei medici e le ostetriche sono marginalizzate o assenti, si riscontrano percentuali più alte di taglio cesareo. Molti studi hanno mostrato percentuali più basse di interventi ostetrici quando sono le ostetriche a fornire assistenza ai parti a basso rischio. Gli interventi ostetrici aumentano, invece, quando sono i medici a fornire le cure primarie per il parto a donne a basso rischio. Non è una coincidenza casuale che negli Stati Uniti, in Canada e nelle aree urbane del Brasile – dove il personale ostetrico si occupa della maggior parte dei parti normali e ci sono poche ostetriche che assistono a pochi parti – si riscontrino le percentuali di parto cesareo più alte del mondo. Avere un chirurgo ginecologico altamente qualificato che assiste un parto normale è analogo ad avere un chirurgo pediatrico che faccia da baby-sitter ad un normale bambino di due anni. Alte percentuali di taglio cesareo sono il simbolo della mancanza di umanizzazione del parto.
L’applicazione diffusa e non necessaria del taglio cesareo e di altri interventi ostetrici inutili minaccia anche la collettività più vasta. Persino i paesi più ricchi del mondo non hanno risorse finanziarie per tutti i trapianti di cuore, per la dialisi renale, per dare nuove anche a tutte le persone che potrebbero trarre beneficio da queste procedure mediche. Devono essere fatte delle scelte rispetto ai trattamenti medici e chirurgici da finanziare e queste scelte determineranno chi vivrà. Un parto cesareo che viene fatto senza alcuna indicazione medica, ma solo perché una donna sceglie di farlo, richiede: un chirurgo, probabilmente un secondo medico in qualità di assistente, un anestesista, personale infermieristico da sala operatoria, attrezzatura medica, una sala operatoria, sangue pronto da trasfondere se necessario, un ricovero postoperatorio più lungo in ospedale, ecc…. Tutto ciò implica un gran dispendio di denaro e, in modo ugualmente importante, molto tirocinio e preparazione di personale sanitario: la maggior parte di questi costi è a carico del governo, anche se il taglio cesareo viene effettuato da un medico privato in un ospedale privato. Se a una donna viene effettuato un taglio cesareo non necessario, per la semplice ragione che la donna lo preferisce, ci saranno meno risorse umane e finanziarie per il resto delle cure sanitarie.
Questo pericoloso drenaggio di risorse finanziarie, come esposto sopra, è assai maggiore quando la pratica del taglio cesareo viene esportata da luoghi come gli Stati Uniti verso i paesi in via di sviluppo, che hanno risorse molto inferiori da destinare ai servizi sanitari. Per esempio, solo in un singolo stato del Brasile, 59 ospedali hanno percentuali di taglio cesareo superiori all’80%, tre distretti sanitari hanno percentuali di taglio cesareo superiori al 70%, altri 13 distretti sanitari hanno percentuali di taglio cesareo superiori al 60% e l’intero stato ha una percentuale di tagli cesarei del 47,7%. Questo è chiaramente un enorme drenaggio per le limitate risorse sanitarie del Brasile. Mentre alcuni medici sostengono che queste alte percentuali sono dovute al fatto che le donne brasiliane richiedono il taglio cesareo, recenti studi hanno dimostrato che non è così (rif. prof. A.Faùndes, comunicazione personale).
Le donne brasiliane stanno pagando anche un altro prezzo. I dati forniti circa le prove di una mortalità materna più elevata in Gran Bretagna con il taglio cesareo non necessario, sono ulteriormente supportati dai dati che mostrano un recente aumento delle percentuali di mortalità materna in quelle aree del Brasile che hanno queste percentuali di taglio cesareo così elevate e scioccanti. Il taglio cesareo a richiesta è un lusso costoso e pericoloso.
Alla luce di questi problemi, il Comitato della FIGO (l’Organizzazione Internazionale a cui fanno riferimento le associazioni nazionali d’ostetricia) per gli Aspetti Etici della Riproduzione Umana e per la Salute della Donna così si pronuncia in un rapporto del 1999: “Praticare il taglio cesareo non per motivi medici è senza giustificazione etica”. Esistono anche singoli ostetrici e alcune organizzazioni mediche che lavorano per far diminuire le percentuali di taglio cesareo e per umanizzare il parto.

Soluzioni
Sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, finora non siamo stati abbastanza intelligenti da cogliere i vantaggi delle cure al parto “medicalizzate”, evitando al contempo danni quali la tendenza agli eccessi ostetrici. Umanizzare il parto ha in sé il potenziale per unire i vantaggi del parto medicalizzato occidentale ai vantaggi dati dal re-indirizzare le cure così da rendere onore alla natura biologica, sociale, culturale e spirituale della nascita umana. Ci sono diverse strategie per umanizzare il parto: strategie che ridaranno alla donna e alla famiglia il controllo delle condizioni di nascita del bambino e che, al contempo, renderanno la donna capace di credere in se stessa attraverso l’esperienza di ciò che il suo corpo è in grado di fare.

La prima strategia è l’educazione.
Chi ha il controllo dell’informazione detiene il potere. Nel passato, la professione medica ha spesso mantenuto il controllo delle cure mediche “proteggendo” e trattenendo le informazioni. La riservatezza dei dati del paziente, una scusa legittima per limitare l’accesso ad informazioni su pazienti singole, non è una scusa valida per limitare le informazioni su insiemi di dati quali i dati ospedalieri e i dati della collettività. La rivoluzione informatica sta profondamente cambiando le cure mediche. L’avvento di internet e della rete informatica internazionale ha un profondo effetto nel portare a tutti le informazioni mediche. Nel nuovo millennio un movimento globale sta richiedendo medici professionisti che operino con trasparenza e responsabilità e servizi sanitari (ospedali compresi) come requisiti di base per ogni democrazia. Informazioni oneste e complete devono essere date al pubblico, anche se questo significa che i medici cedano il loro potere e, in alcuni casi, può mettere a repentaglio la continuazione di alcune pratiche ostetriche.
Le percentuali di mortalità materna sono un primo esempio di una corretta informazione. Informazioni complete sulle buone e sulle cattive conseguenze di un parto medicalizzato devono essere fornite ai professionisti della salute, ai funzionari degli enti sanitari pubblici, ai politici e al pubblico. Tutti devono vedere in che acque navigano molti medici ed ospedali e devono poter vedere che a volte in quelle acque vi sono squali che possono anche non divorare i medici, ma possono divorare qualche donna e qualche neonato.
La necessità di allargare le vedute dei medici a proposito delle cure alla maternità non è un problema nuovo. In un libro di medicina del 1668 si legge: “I medici che non hanno mai assistito ad un parto in casa e tuttavia si sentono competenti ad opporvisi assomigliano a quei geografi che ci forniscono la descrizione di molti paesi che non hanno mai visto”. Dobbiamo richiedere ai medici di guardare “l’acqua” in cui si esercitano le cure umanizzate alla maternità, in modo che possano ottenere uno standard fisiologico di riferimento col quale porre a confronto tutte le loro esperienze.
In un programma per la formazione di personale ostetrico nelle Filippine ogni medico deve assistere ad un numero minimo di parti in casa. Ogni programma di formazione per il personale ostetrico dovrebbe comprendere esperienze di assistenza a parti programmati fuori dall’ospedale, inclusi i parti in centri per la maternità e i parti in casa. Le ostetriche e il personale infermieristico d’ostetricia dovrebbero fare la stessa esperienza durante la loro formazione. L’educazione delle donne, soprattutto delle donne incinte, è della massima importanza, ma qui la questione è cosa viene detto alle donne. In alcuni luoghi i programmi di educazione alla natalità sono sotto il controllo di ostetrici che insistono nel dare alle donne incinte solo informazioni a vantaggio dei medici. Negli Stati Uniti, molti anestesisti sono riusciti ad avere accesso ai corsi di educazione alla maternità e in tale contesto illustrano le meraviglie dell’epidurale, senza solitamente dir nulla riguardo ai rischi considerevoli di questa procedura invasiva.
Più recentemente, alcuni medici hanno ritenuto che sia necessario fornire informazioni limitate ed altamente selezionate per riuscire a promuovere tagli cesarei scelti dalle donne e per i quali non sussistano indicazioni mediche. È assai improbabile che le donne considerino mai di scegliere il parto cesareo se viene loro fornita la piena evidenza scientifica dei rischi per loro e per i loro bambini. Ciò che è moralmente cruciale non è il diritto di scegliere o di richiedere un’importante procedura chirurgica per la quale non c’è alcuna indicazione medica, ma il diritto di ricevere e di discutere informazioni complete, e non di parte, prima di ogni procedura medica o chirurgica.
La donna emancipata si batte giustamente per non essere sotto il controllo degli uomini, con uno sforzo ancor più difficile se vive in una società chauvinista e maschilista. Le donne che partoriscono all’ospedale, in società maschiliste, vengono oppresse in molti modi e viene loro trasmesso il messaggio di non essere importanti e di non essere libere, poiché sono spesso sotto il controllo di personale pronto a dare battaglia: per esempio, viene detto loro di non fare versi ad alta voce quando hanno le contrazioni del travaglio.
Se, però, una donna accetta il modello di cure ostetriche dominate dai maschi e medicalizzate, che comporta informazioni selettive, non ha più alcuna possibilità di avere il controllo del suo corpo e di compiere vere scelte. Sono stati scritti interi libri su quanto il partorire sia liberatorio ed arricchente per una donna, se essa può avere il controllo di ciò che succede. Senza una scelta supportata da informazioni complete, la donna smetterà di avere il controllo della situazione e si sottometterà alla volontà dei medici e dell’ospedale. Alcune femministe che combattono giustamente per i diritti delle donne sono state tristemente indotte a credere in informazioni di parte, date a vantaggio dei medici e, di conseguenza, hanno promosso stupidamente il diritto delle donne a richiedere procedure ostetriche che sono pericolose per loro e per i loro bambini.
Una seconda strategia per umanizzare il parto è la promozione di metodi per partorire basati sull’evidenza scientifica. Le opinioni dei colleghi medici e l’utilizzo di standard collettivi di pratica medica non hanno potuto colmare il divario che sussiste tra gli attuali metodi ostetrici e l’evidenza scientifica. In molti luoghi, poi, professionisti della sanità pubblica ed agenzie governative non hanno potuto perseguire in modo efficace l’eliminazione del divario tra i metodi ostetrici e l’evidenza scientifica, spesso per timore del potere consolidato dei medici.
Quando parlo nei reparti d’ostetricia degli ospedali, illustro un semplice schema dove riporto i tassi relativi agli interventi nel loro ospedale (parto indotto, episiotomia, litotomia, operazione vaginale, taglio cesareo) nella colonna di sinistra e sulla colonna di destra pongo i dati basati sull’evidenza scientifica. La discussione che ne segue è spesso caratterizzata più dal fervore che dall’illuminazione e alla fine c’è sempre qualche medico preoccupato quanto me del divario tra le procedure dell’ospedale e l’evidenza scientifica.
Mentre entriamo nell’era delle cure mediche postmoderne, le linee guida della pratica medica di un tempo, stile “vecchi bravi ragazzi che siedono attorno a un tavolo”, conservatori nell’animo e pomposi nel tono, saranno sostituite da linee-guida di pratica medica basata sull’evidenza scientifica, approvate dalla collettività.

“Qualunque medico, ospedale o organizzazione medica che tenti di scoraggiare una donna a basso rischio dal scegliere il parto in casa,nega di fatto dei diritti umani fondamentali, non dà un’informazione completa e priva di pregiudizi e limita la libertà della donna rispetto alla scelta del luogo ove partorire.”

Le cure primarie
Un’altra strategia, essenziale nell’umanizzare il parto, riguarda chi presta le cure primarie alle donne durante la gravidanza e il parto stesso. È tradizione di lunga data che i medici insistano nell’avere il controllo delle cure che praticano, senza alcuna interferenza (o con scarso interferire) da parte della collettività o di suoi rappresentanti. Finché i medici forniscono cure primarie a gestanti e partorienti sane e normali, le donne non potranno avere il controllo della situazione e le cure alla maternità non saranno umanizzate.
Le nazioni devono attivarsi per non consentire che i medici provengano da luoghi in cui le cure alla maternità sono altamente medicalizzate (es.: gli USA) e per non consentire che si cerchi di promuovere il sistema di cure alla maternità in cui è il medico ad avere il ruolo primario. Negli Stati Uniti le cure alla maternità sono estremamente medicalizzate poiché sono i medici a fornire le cure primarie a più del 90% delle partorienti sane e normali. Di conseguenza il parto è una procedura chirurgica con elevate percentuali di interventi non necessari. Le partorienti sono svilite e ci sono enormi sprechi di risorse, sia finanziare che professionali. Negli Stati Uniti la spesa pro-capite per le cure alla maternità è il doppio che in qualsiasi altro paese e alle ostetriche viene dato un ruolo solo marginale. Non è un sistema da imitare, perché negli Stati Uniti il tasso di mortalità materna, quello di mortalità alla nascita e quello di mortalità infantile sono assai più alti degli stessi tassi in quasi tutti gli altri paesi industrializzati.
All’opposto è tradizione di lunga data che le ostetriche mettano le partorienti al centro della situazione ed il controllo di tutto è nelle mani della donna e che la ostetrica fornisca il tipo di supporto che dà potere alla donna e rafforza la famiglia. Per questo motivo, porre le cure primarie alla maternità nelle mani delle ostetriche è una questione strategica essenziale all’umanizzazione del parto.
Qualche paese potrebbe voler studiare le cure alla maternità in nazioni assai più avanti sulla strada dell’umanizzazione del parto, come ad es.: la Nuova Zelanda, i Paesi Bassi e i paesi Scandinavi. In questi paesi, più dell’80% delle donne vede solo le ostetriche durante la gravidanza e il parto (in ospedale o fuori) e vi sono delle percentuali di mortalità materna e perinatale tra le più basse del mondo.

I vantaggi dell’assistenza ostetrica
Autorevoli studi scientifici hanno dimostrato che l’operare autonomo delle ostetriche ha quattro importanti vantaggi.
Primo vantaggio: non c’è più alcun dubbio che le ostetriche siano la forma di assistenza al parto più sicura per le nascite a basso rischio. L’analisi comparata di 15 studi sul parto con assistenza di ostetriche e sul parto con assistenza medica non ha rilevato alcuna differenza di risultato per le donne o per i neonati, tranne il fatto che con le ostetriche vi sono meno neonati sotto-peso. Due sperimentazioni, condotte su un campione statistico casuale in Scozia, e sei sperimentazioni dello stesso tipo in Nord America hanno dimostrato che non vi è alcun incremento di conseguenze negative nel parto con l’assistenza di ostetriche. Lo studio più autorevole sulla sicurezza del parto con l’assistenza di ostetriche, pubblicato nel 1998, prendeva in esame tutte le nascite avvenute in un anno negli USA: più di 4 milioni di parti. Selezionando solo parti singoli vaginali ed eliminando dallo studio casi con fattori di rischio sociale o medico, si confrontavano i risultati di parti a basso rischio assistiti da ostetriche con quelli dei parti a basso rischio assistiti da medici. Da questo confronto è emerso che nei parti assistiti da ostetriche c’è stata una diminuzione del 19% del tasso di mortalità infantile, del 33% del tasso di mortalità neonatale e del 31% del tasso di nascite sotto-peso.
Dopo aver considerato l’ammontare di prove evidenti sulla sicurezza del parto assistito da ostetriche, in un recente articolo di una rivista ostetrica si traggono le seguenti conclusioni: “analizzando la letteratura scientifica sull’argomento, non si riesce a rilevare un solo studio che attesti che i parti a basso rischio assistiti da ostetriche abbiano risultati meno efficaci rispetto ai parti a basso rischio assistiti da medici. L’evidenza scientifica mostra che le cure primarie fornite da ostetriche alle partorienti sono altrettanto sicure o persino più sicure di quelle fornite dai medici.”
Il secondo vantaggio dato dal fatto che i parti siano assistiti da ostetriche, invece che da medici, è una riduzione drastica delle percentuali di interventi non necessari. L’evidenza scientifica mostra che, rispetto ai parti a basso rischio assistiti da medici, nei parti assistiti da ostetriche vi sono statisticamente assai meno amniotomie, perfusioni di soluzione medica IV o fisiologica IV, routine di monitoraggio elettronico del feto, uso di sedativi, uso di anestesia (inclusa l’epidurale contro il dolore al travaglio), parti indotti o procedure di aumento delle contrazioni, episiotomie, uso del forcipe e di dispositivi per estrarre il feto mediante aspirazione, taglio cesareo. Vi è invece un numero assai più elevato di parti vaginali successivi a un taglio cesareo.
Il terzo vantaggio, nell’utilizzo di ostetriche in qualità di principali assistenti al parto nella maggior parte dei parti, è il risparmio sui costi. Anche se varia da paese a paese, il salario delle ostetriche è quasi sempre considerevolmente inferiore a quello dei medici. Naturalmente, poi, le percentuali più basse di interventi ostetrici che si hanno utilizzando le ostetriche implicano maggiori risparmi di denaro. In una pubblicazione riportante i dati del risparmio sui costi, un ricercatore ha trovato che vi è un risparmio sui costi di $500 per ogni caso in cui una ostetrica ha assistito al parto.
Un quarto vantaggio che si ha con le cure prestate da ostetriche, spesso sminuito da coloro che sono a favore del parto medicalizzato, è che le gestanti e le partorienti sono soddisfatte delle cure. L’evidenza di ciò nella letteratura scientifica è schiacciante: le cure delle ostetriche sono statisticamente assai più soddisfacenti per la donna e la sua famiglia.

“La caratteristica più importante di una casa del parto è  la sua indipendenza dal controllo dell’ospedale. Un ospedale che sostiene di avere una “casa del parto” è come un panificio che sostenga di vendere pane fatto in casa.”

Il parto extraospedaliero.

Le case da parto
Per il timore suscitato dalla propaganda effettuata da molti ostetrici professionisti relativamente alla pericolosità del parto, tante donne vogliono essere libere di poter avere il controllo del loro partorire ma avvertono nel contempo il bisogno di “sicurezza” di un’istituzione. Come possono le donne avere oggi il controllo del loro partorire, sentirsi più forti per l’esperienza del parto ed essere assistite da una ostetrica, sentendosi anche a proprio agio e protette da un’istituzione? Possono scegliere un centro-nascita (ABC) alternativo all’ospedale, dove può essere presente la famiglia e dove il personale è costituito da ostetriche.
La caratteristica più importante di un centro di questo tipo è la sua indipendenza dal controllo dell’ospedale. Un ospedale che sostiene di avere una “casa del parto” è come un panificio che sostenga di vendere pane fatto in casa.
In una vera “casa del parto” (ABC) la partoriente deve avere il controllo di tutto ciò che succede a lei ed al suo bambino. Questo vuol dire che tale centro deve avere, come personale, ostetriche che utilizzano protocolli fatti da ostetriche.
Il tipo di cure fornite in una “casa del parto” è assai diverso dall’ospedale. In un ospedale è il medico ad avere sempre il controllo assoluto della situazione, mentre in una “casa del parto” è la donna ad avere il controllo. In un ospedale l’accento è posto sulle procedure, mentre in una “casa del parto” si pone l’accento sull’individualità e sulla scelta consapevole. I protocolli ospedalieri vengono creati tenendo presenti tutte le possibili complicazioni, mentre i protocolli di una “casa del parto” si focalizzano sulla normalità, lo screening e l’osservazione del caso specifico. Negli ospedali di definisce il dolore come un male che deve essere scacciato con i medicinali, mentre in una “casa del parto” si sa che il dolore del parto ha una funzione fisiologica e può essere attenuato con metodi non farmacologici scientificamente provati, quali: l’immersione in acqua, il cambio di posizione, il muoversi attorno, il massaggio, la presenza della famiglia, la continua presenza della stessa assistente al parto.
In ospedale, il parto viene frequentemente indotto con l’uso di medicinali potenti e pericolosi, che aumentano il dolore, mentre in una “casa del parto” il travaglio viene stimolato con metodi non farmacologici, che comprendono il camminare, la stimolazione delle zone erogene, come ad esempio il massaggio dei capezzoli. In ospedale, il personale non è sempre presente e cambia ogni 8 ore, mentre in una “casa del parto” c’è la presenza costante di una ostetrica per tutto il travaglio. In ospedale, il neonato viene tolto alla madre per diversi motivi, quali ad esempio l’esame delle condizioni neonatali, mentre in una “casa del parto” il neonato non viene mai tolto alla madre.
Le “case del parto” sono, dunque, un luogo sicuro per partorire per le donne che non hanno avuto complicazioni durante la gravidanza ? Questa è una domanda cruciale perché nell’ambito del conflitto tra l’approccio medicalizzato e quello umanizzato alle cure alla maternità, le “case del parto” costituiscono una grande minaccia per i medici, gli ospedali e per l’industria che produce le tecnologie per uso ostetrico. Poiché il parto medicalizzato implica spese elevate, prevede un soggiorno costoso in ospedale, ostetrici profumatamente pagati e che intervengono con mezzi ad alta tecnologia costosissimi, i medici e gli ospedali devono convincere l’opinione pubblica e coloro che hanno il controllo dei fondi per i servizi sanitari che i loro metodi sono gli unici metodi sicuri. Essi perderebbero altrimenti i loro affari in maniera rapida. Le organizzazioni d’ostetricia, quindi, si oppongono solitamente ad ogni tipo di situazione in cui il parto non sia sotto il controllo degli ostetrici. La loro prima linea di difesa contro ogni parto programmato fuori dall’ospedale è di etichettarlo come un parto in condizioni non sicure.
L’unico modo per stabilire se le “case del parto” sono sicure è di avvalersi dell’evidenza scientifica. Una dettagliata analisi della letteratura scientifica sul tema attesta che già negli anni ’70 ed ’80 ci furono diversi studi sulle “case del parto”. Poi, nel 1989, venne pubblicato lo “Studio sulle case del parto statunitensi”, un importantissimo documento sulle “case del parto”, che includeva l’analisi di ben 84 “case” e 11.814 nascite.
Relativamente alla questione della sicurezza, lo studio sopra citato non registrava alcun caso di mortalità materna e riportava una percentuale di mortalità del bambino, durante il parto e immediatamente successiva alla nascita, dell’1,3 ogni mille nati vivi. Tale percentuale è paragonabile ai tassi di mortalità del bambino nei parti a basso rischio in ospedale. Anche il tasso di mortalità infantile e gli indici Apgar nelle “case del parto” risultavano paragonabili agli indici delle nascite a basso rischio in ospedale. Il 16% dei nati nelle “case del parto” venne trasferito in ospedale. Tali percentuali di trasferimento in ospedale di casi di parto programmato nelle “case del parto”, a causa di complicazioni, sono inferiori al numero dei casi di parto programmato all’ospedale che vengono trasferiti dalle sale travaglio all’unità chirurgica a causa di complicazioni. Lo studio utilizzava il criterio di analisi dei dati per cui nelle statistiche relative alle “case del parto” venne inclusa ogni complicazione, intervento e conseguenza relativa ai casi di parto che venivano trasferiti dalle “case” in ospedale. La sicurezza delle “case del parto” è poi supportata da altri otto studi effettuati negli anni ‘90: in essi, gli esiti di parti avvenuti nelle “case del parto” (mortalità perinatale, mortalità neonatale, indici Apgar, percentuali di nascite sottopeso) furono pari o migliori di quelli avvenuti in ospedale. Oltre ad aggiungere prove sulla sicurezza delle “case del parto”, questi studi hanno fornito dati ulteriori sulle caratteristiche delle donne che sceglievano le “case del parto”. Dopo aver partorito nelle “case del parto”, il 99% delle donne ha detto che avrebbe raccomandato le “case del parto” alle amiche che dovevano partorire e il 94% ha detto che sarebbe ritornata nelle “case del parto” per eventuali parti futuri. Un’analisi dei dati raccolti su un campione statistico ha rilevato che il 63% delle donne che erano state in “case del parto” aveva migliorato la propria autostima, mentre solo il 18% delle donne che avevano partorito in ospedale aveva migliorato la propria autostima. Per quanto concerne la promozione dell’allattamento al seno, studi effettuati negli Stati Uniti, in Danimarca e in Svezia hanno tutti rilevato percentuali assai maggiori di successo nell’allattamento al seno in donne che sono state nelle “case del parto”. Da un’analisi della letteratura scientifica sulle “case del parto” si possono porre a confronto i dati sugli interventi ostetrici dello “Studio sulle case del parto statunitensi” con i dati sugli interventi ostetrici in tutti gli ospedali di uno stato americano (l’Illinois). Nelle “case del parto” si registro’ il 99% di parti naturali vaginali, mentre i parti dello stesso tipo in ospedale furono solo il 55%. In meno del 4% dei casi avvenuti nelle “case del parto” il parto fu indotto o vennero aumentate le contrazioni attraverso la rottura artificiale delle acque e/o con l’uso di oxytocina, rispetto al 40% dei parti in ospedale. Il monitoraggio elettronico del feto venne attuato nell’8% dei casi nelle “case del parto” e nel 95% dei parti in ospedale. L’anestesia locale o generale (inclusa l’epidurale) venne effettuata nel 13% dei casi nelle “case del parto” e nel 42% dei parti in ospedale. Il parto vaginale con intervento ostetrico (forcipe o ventosa) venne compiuto in meno dell’1% dei parti avvenuti nelle “case del parto” e nel 10% dei parti in ospedale. Il taglio cesareo venne effettuato in meno del 5% dei casi nelle “case del parto” e ben nel 21% dei parti in ospedale. Considerando il raffronto di questi dati, la questione logica che chiaramente ne deriva non è se il parto nelle “case del parto” è sicuro, bensì se è sicuro il parto in ospedale.
Con la diffusione delle notizie sulla sicurezza del parto nelle “case del parto”, queste ultime sono cresciute di numero. Negli ultimi dieci anni la Germania è passata dall’avere una sola “casa del parto” ad averne più di cinquanta. In Giappone, una rete diffusa di “case del parto” con assistenza di ostetriche fornì una parte consistente dei servizi alla maternità già nella prima metà del secolo scorso ma, durante l’occupazione americana, medici ed infermiere dell’esercito americano fecero pressione sui giapponesi per chiudere le “case del parto”. Oggigiorno, comunque, si assiste ad un risorgere delle “case del parto” in Giappone.

Il parto è un fatto politico
Un’altra strategia per umanizzare il parto è quella di integrare le cure al parto e i professionisti del parto in ospedale con cure ed operatori esterni agli ospedali.
Questo fu fatto con eccellenti risultati a Fortaleza, in Brasile, dove vi erano ostetriche che fondavano il proprio operato sulle tradizioni della collettività e che collaboravano strettamente con ostetrici dell’ospedale. Questo programma modello, che aveva ottenuto riconoscimento mondiale, venne tristemente eliminato alla morte dell’ostetrica lungimirante che l’aveva originato. I dati che ci giungono da alcuni luoghi, come l’Australia, mostrano che quando vi è collaborazione tra le ostetriche che operano parti in casa e i medici degli ospedali locali, muore un numero inferiore di bambini e ciascuno impara dall’altro.
Il parto è un fatto politico. È strategico e fondamentale che coloro che sono a favore del parto umanizzato siano attivi politicamente. I politici e gli enti governativi prendono decisioni cruciali in relazione alle cure alla maternità e la loro educazione e coinvolgimento nell’umanizzazione del parto sono essenziali. I promotori del parto umanizzato devono mettere in guardia i politici (e coloro che stabiliscono le normative) contro l’uso di tattiche allarmistiche da parte degli elementi più reazionari dell’establishment medico ed infermieristico. Questi prendono la scusa della sicurezza e sostengono, senza la minima prova, che il parto umanizzato è pericoloso, che le ostetriche danno meno sicurezza dei medici e che il parto fuori dall’ospedale è meno sicuro di quello in ospedale. Un’altra tattica allarmistica comune, usata da alcuni ostetrici, è di dire che ogni caso di parto effettuato fuori dall’ospedale che viene poi trasferito in ospedale è un disastro. La risposta a questa critica è “naturalmente”. Una ostetrica competente, che opera fuori dall’ospedale, vi fa trasportare solamente quei pochi casi in cui vi è un problema che richieda interventi chirurgici non effettuabili in casa. In tal modo, per il personale ostetrico che non ha mai prestato assistenza ad un parto in casa (in molti luoghi, ciò vale per quasi tutto il personale ostetrico) questi arrivi all’ospedale di casi problematici di parto – originariamente programmati fuori dall’ospedale – sono l’unica esperienza di parto non previsto in ospedale e sono, quindi, indotti a ritenere erroneamente che tali casi siano rappresentativi di tutti i parti non ospedalizzati. Proprio per questo motivo è assolutamente necessario che i medici facciano esperienza diretta di parto non ospedalizzato.Le tattiche allarmistiche sopra citate vengono poste in essere per il tentativo di alcuni medici (e a volte anche delle infermiere) di tutelare le cure alla maternità, in quanto le considerano di propria competenza esclusiva. Spesso i medici cercano di confondere i legislatori usando un linguaggio estremamente tecnico, cosicché chi ascolta ha l’impressione che solo i medici possano realmente comprenderlo e non può fare altro che dare credito a chi gli dice “fidati, io sono un dottore”. I politici e coloro che stabiliscono le normative da seguire in un contesto sociale dovrebbero essere esortati a chiedere a chi fa affermazioni allarmistiche sul parto non ospedalizzato domande quali: “Mostratemi, per favore, i dati scientifici che provano ciò che state dicendo”. Per i legislatori può anche essere illuminante chiedere a quelli che fanno tali affermazioni allarmistiche a quanti parti non ospedalizzati hanno assistito.

Conclusione
La soluzione definitiva è di sviluppare, per la professione medica e per le cure mediche, nuove forme sociali e politiche. Bisogna ammettere che ci sono anche ostetrici che contribuiscono allo sforzo di trovare nuove forme per la loro professione. È necessario che le cure alla maternità cambino in modo tale che – invece di discostarsi palesemente dalla fisiologia e dall’ambiente sociale e culturale – il processo di cura vada nelle direzione del rispetto della natura, della donna e della famiglia e della cooperazione con queste realtà; è necessario poi che il controllo delle cure sia dato alla gente. Quelli che temono il caos ricordino un detto di Churchill: la democrazia è la peggior forma di governo fino a quando non vengano prese in considerazione le alternative. La svolta nelle cure alla maternità è cominciata in quei luoghi dove esistono enti pubblici locali che decidono procedure e priorità relative ai servizi sanitari: qui si può parlare di cure postmoderne alla maternità. Tutto ciò che riguarda la gravidanza e il parto (come questi eventi vengano percepiti dalla società, in che modo il dolore del parto venga sopportato dalle donne, come le nascite vengano “dirette” dagli assistenti al parto) ha un grande valore culturale.
Il controllo politico locale rende le donne più forti, il che, a sua volta, porta a una famiglia e a una società più forti: è necessario che le donne partoriscano in un ambiente locale a loro famigliare. È da moltissimo tempo che la gente vive in un “mare primordiale” fatto di cultura, società e fisiologia: può vederne natura e caratteristiche, sa dove ci sono gli “squali” ed ha quindi l’esperienza per trovare il modo di riscoprire il parto umanizzato.

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