CRITERI DI SICUREZZA PER L’ASSISTENZA AL PARTO A DOMICILIO E NELLE CASE MATERNITÁ

Articolo tratto da D&D N. 65  ” IL PARTO A DOMICILIO OGGI ” Giugno 2009.

Di VERENA SCHMID, Ostetrica.

Tratto da “Linee guida per l’assistenza al parto a domicilio e nelle case maternità. Modalità di selezione, di collaborazione, di organizzazione”, edito dal Centro Studi il Marsupio, 1997

Premesse irrinunciabili al fine di una buona qualità dell’assistenza

– Il parto a domicilio e in casa maternità è un parto naturale, spontaneo, è consigliabile e risponde ai criteri di sicurezza standard in presenza di una gravidanza fisiologica e quando il parto si presenta in modo fisiologico, tuttavia il diritto alla scelta della donna, dopo corretta e esauriente informazione, è sovrano.

– La figura professionale adatta all’assistenza al parto a domicilio e in casa maternità è l’ostetrica, in quanto specialista e garante della fisiologia, con limiti precisi imposti al suo agire e alle sue competenze professionali, che le rendono impossibile lo sconfinamento in situazioni patologiche o in trattamenti medici per i quali ne il domicilio ne la casa maternità sono i luoghi adatti. Ogni intervento di 2° livello dev’essere eseguito in una struttura ospedaliera, in quanto potenzialmente rischioso. Quindi l’ostetrica collabora con i medici specialisti e le strutture ospedaliere per i casi in cui si rende necessaria una valutazione o un intervento di secondo livello, attuando la selezione tra situazioni fisiologiche, situazioni limite (borderline) e situazioni patologiche. La professione dell’ostetrica prevede una competenza circolare che comprende l’unità madre-bambino e la continuità dell’accompagnamento attraverso tutte le fasi della maternità. E’ l’intermediario previsto per educare, accompagnare la donna, facilitarne il percorso, abilitarla, portare alla luce le sue potenzialità (attraverso l’uso della maieutica), vigilare sul suo benessere, e così mantenere la nascita nell’ambito della salute.

– La corretta selezione o un piano di assistenza personalizzato e, di conseguenza, la reciproca collaborazione tra ospedali e ostetriche domiciliari nei casi di necessità è un requisito fondamentale del parto a domicilio, per garantire la massima sicurezza oggi disponibile a madre e bambino.

– La conduzione del parto a domicilio è conservativa, protettiva, rispettosa dei tempi e dei bisogni della donna, senza interventi né farmacologici, né strumentali, né manuali, con la sola eccezione di eventuali emergenze, in tale caso si tratta di interventi di 1° livello, seguiti immediatamente da un trasferimento in sede ospedaliera.

– L’assistenza al parto a domicilio si svolge all’interno di un rapporto di continuità di assistenza attraverso la gravidanza, il parto, il puerperio e l’esogestazione e prevede l’instaurarsi di una relazione e un patto terapeutico tra ostetrica e donna, la conoscenza individuale della donna, della sua gravidanza e la relazione sono requisiti irrinunciabili ai fini di una corretta valutazione clinica e alla condivisione della responsabilità.

-L’assistenza al parto a domicilio prevede un approccio globale, olistico alla maternità, all’interno del quale la donna sta al centro ed è punto di riferimento primario, competente e in grado di decidere sulla sua salute che comprende anche quella del bambino. L’ostetrica dovrà acquisire criteri di valutazione e di intervento circolari, ampliati dall’osservazione comportamentale -ambientale e dalla comunicazione emozionale.

– Il parto a domicilio per la donna è espressione di libertà, intimità, protagonismo suo e del suo partner.

Il rischio
La letteratura medica dimostra che il parto fisiologico a domicilio, assistito secondo precisi criteri, è sicuro quanto, se non di più, di quello in ospedale e dà maggiore soddisfazione alla donna/coppia, c’è inoltre qualche evidenza, anche se non ancora conclusiva, che la morbilità per madri e bambini è maggiore se curati in ospedale. Ciò non significa che non vi sarà mai nessun esito negativo a domicilio, considerando l’esistenza dell’imponderabile anche in ostetricia, ma sarà uguale o inferiore a quelli in ospedale. Dati internazionali indicano una mortalità perinatale attorno all’1.5 per mille nei parti a domicilio, dovuta per lo più a malformazioni fetali incompatibili con la vita, mentre la morbilità dei bambini nati in casa è nettamente inferiore a quella dei bambini nati in ospedale da parti fisiologici. M. Wagner (Wagner 2001), epidemiologo dell’OMS dimostra in una sua ricerca che la mortalità perinatale a domicilio (nei paesi occidentali), sia nei parti fisiologici che in quelli a medio rischio, è inferiore a quella in ospedale, e quindi conclude che il parto a domicilio, se non addirittura più sicuro di quello in ospedale, sicuramente non lo è di meno. Del resto le condizioni di sicurezza mai nella storia sono state così ottimali come oggi, dove le donne si trovano generalmente in un buono stato di salute e in buone condizioni socio-economiche, dove sono disponibili le tecnologie diagnostiche e una rete ospedaliera ben distribuita sul territorio, con i servizi di trasporto efficienti nei casi di bisogno.

Le responsabilità legali dell’ostetrica
La responsabilità dell’ostetrica (come di tutti gli operatori sanitari) non è quella di produrre sempre e comunque un esito perfetto, poiché questo non è in suo potere, ma è responsabile dei seguenti punti:

– di essere attenta e sollecita nella vigilanza e cura della donna a lei affidata
– di ponderare bene i suoi provvedimenti senza avventatezza
– di disporre di una sufficiente preparazione professionale e di tenersi aggiornata continuamente sulle novità (perizia),
– di agire sempre nell’interesse della donna e con il suo consenso, tenendo conto dei suoi pareri, desideri e scelte e di informarla correttamente,
– di muoversi entro i confini delle sue competenze professionali descritte nel profilo professionale del Ministero della Sanità DM 740 del 14/9/1994
– di collaborare con gli altri professionisti specialisti nei casi di bisogno.

Un concetto del rischio allargato
Occorre allargare un po’ il concetto di rischio oltre la mortalità perinatale, che oramai è definita e variabile di poco, ma ci sono altri rischi che riguardano la qualità della vita del bambino e della donna, rischi meno misurabili, ma preoccupanti nella loro manifestazione. Il malessere dell’infanzia (25% dei bambini italiani depressi e con turbe psichiche, secondo Paolo Crépet), i problemi scolastici, quali difficoltà di apprendimento, di comportamento sociale, dislessie, autismo e altri sono aumentati a dismisura negli ultimi dieci anni.
Lesioni del legame madre-bambino, la depressione nelle donne sono altri fenomeni da prendere in considerazione. Il grande nemico della maternità oggi si chiama stress, si chiama separazione, si chiama “nascita senza la madre” (Nadia Filippini sul taglio cesareo in “La nascita straordinaria”).
Stress è una parola che dice tanto e niente, ma tradotta in termini fisici significa ipossia e alti livelli di cortisolo per il feto che si forma, per il bambino che nasce. L’ipossia durante la gravidanza e alti livelli di cortisolo possono portare a malformazioni visibili e invisibili (D&D n. 5/6) . Le malformazioni invisibili, un tempo anche chiamate “danno cerebrale minimo” si manifestano nei bambini con turbe emotive e comportamentali, con aggressività incontrollata, con difficoltà di apprendimento ecc. Stress durante la gravidanza e il parto può significare anche la possibilità di avere un bambino più labile con una salute fragile, meno adattabile al mondo extrauterino, che piange spesso, è ipereccitabile, poco consolabile, con conseguenti difficoltà maggiori nel legame con la madre.
La separazione tra madre e bambino, in gravidanza attraverso la medicalizzazione e la delega che impedisce la costruzione di un legame endogeno con il bambino in utero e sostituisce la madre “inadeguata”; durante e dopo il parto attraverso le macchine, gli interventi operativi, l’analgesia epidurale, la termoculla, il nido, che sanciscono l’assenza della madre e la sua incompetenza verso il suo bambino, produce una vera e propria lesione del legame madre-bambino, di vitale importanza per la salute di ambedue, aumentando oltremodo lo stress con le sue conseguenze fisiche e psichiche, con effetti negativi a lungo termine.

Prevenire questi rischi è possibile e importante. Restituire alla donna la sua competenza per sé e nei confronti del suo bambino, accompagnarla con sostegno attraverso la gravidanza, proporle attività corporee atte a combattere lo stress e a creare benessere, farle vivere il parto seguendo i ritmi personali e ascoltando i segnali del suo corpo, lasciare che accolga il suo bambino in prima persona, senza più separarla da lui, sono elementi di sicurezza che favoriscono ampiamente una buona qualità della vita che nasce, che non può prescindere da una buona qualità del legame madre-bambino, e quindi dal benessere della donna.
La protezione del legame è un obiettivo fondamentale del parto a domicilio.

CRITERI DI SICUREZZA
I criteri di sicurezza (della maggiore sicurezza possibile) sono i seguenti:

La continuità dell’assistenza
La donna è seguita da un’ostetrica (o da una piccola équipe di ostetriche) durante tutta la gravidanza, il parto e il puerperio (almeno 10 giorni), in modo da conoscere bene la persona che la segue, di instaurare con lei una relazione terapeutica e permettere un’assistenza individualizzata, all’insegna della fiducia reciproca e del rispetto.
La continuità dell’assistenza permette all’ostetrica di avere una conoscenza della donna e delle sue risorse tale da poter rinunciare alle procedure assistenziali di routine, da chiedere indagini e consulti solo su indicazione specifica, da attuare la selezione e da disporre di criteri di valutazione più ampi durante il parto che sostituiscono validamente le valutazioni strumentali. Un parto a domicilio senza la precedente assistenza in gravidanza (dalla stessa persona che assiste il parto) è meno sicuro.

La selezione o il piano di assistenza
La selezione, o meglio il piano di assistenza è uno strumento di valutazione dinamica e costante, il cui scopo è quello di individuare quelle situazioni che richiedono un intervento e di scegliere insieme alla donna il tipo di intervento più adeguato, di riconoscere le situazioni borderline o non più fisiologiche, ma non ancora patologiche, che possono essere corrette con il rafforzamento delle risorse endogene e di richiedere eventualmente un consulto con uno specialista (assistenza di 2° livello). Alle donne con bisogno di cure mediche sarà sconsigliato di partorire a domicilio o, se la selezione avviene durante il travaglio, sarà consigliato il trasferimento in ospedale. Per ovvi motivi, il piano di assistenza e la selezione viene condotto dalla persona responsabile della cura della donna, cioè dall’ostetrica, che nella sua accurata valutazione sulla situazione clinica della donna dovrà cogliere in ogni momento i segni di un’eventuale fuoriuscita dalla fisiologia e applicare i criteri di valutazione e intervento circolari (Schmid 2007).
Dal punto di vista legale, l’ostetrica è tenuta ad attenersi ai criteri descritti nel profilo professionale e nel codice deontologico. Essendo però piuttosto vaghi, verrà presentata un’elaborazione più ampia seguendo le esperienze italiane degli ultimi 16 anni (oggi 27 anni) e le elaborazioni di vari gruppi di ostetriche, medici e epidemiologi italiani e stranieri. Di particolare riferimento è la “Programmazione del piano di assistenza ostetrica in Olanda”, che va oltre la rigidità dei protocolli, proponendo degli schemi decisionali con l’aiuto dei quali l’assistenza può essere focalizzata sull’individuo, cercando la migliore soluzione possibile in quel momento per quella persona. Inoltre distingue con chiarezza i livelli assistenziali di 1° livello (ostetrica, medico di base) da quelli di 2° livello (medico specialista, ospedale), integrandone le competenze in un modello di collaborazione specifico. Questo schema è stato sviluppato ulteriormente nello schema decisionale che propone criteri per un ragionamento clinico (clinical reasoning) (Schmid 2007).
Teniamo comunque presente che l’85-90% delle donne in attesa presentano situazioni fisiologiche che possono rimanere tali con una buona assistenza ostetrica di base.

La conduzione protettiva del parto
A domicilio, la conduzione del parto non è più attiva, direttiva, ma l’ostetrica assume un ruolo passivo, di osservazione e accurata vigilanza, e fondamentalmente di facilitatrice. Attiva è la donna che dà alla luce il suo bambino. L’ostetrica protegge tutto il processo del parto e dell’accoglimento, essendo però pronta e competente di agire nei rari casi di necessità. Dev’essere in grado di attuare interventi di emergenza di 1° livello. Le basi razionali per la conduzione del parto si basano sulle leggi della fisiologia e sull’epidemiologia ostetrica attuale. Per poter agire in questo senso, l’ostetrica ha bisogno di nuovi strumenti di conoscenza.

Il collegamento con le strutture mobili e gli ospedali della città
L’applicazione dei criteri di selezione comporta la necessità della disponibilità pronta dei servizi mobili (ambulanze, TIN) e della collaborazione informata e consenziente delle strutture ospedaliere. Nonostante le vere emergenze a domicilio, quali emorragie del secondamento, sofferenza fetale acuta del neonato, siano estremamente rare, proprio perché i trasferimenti in genere avvengono prima dell’instaurarsi di un rischio grave data l’accurata selezione e vigilanza, nel momento del bisogno la rapidità e la disponibilità sono fondamentali. Il tempo di sicurezza data dai protocolli olandesi per un trasferimento da casa in ospedale è di 30 – 60 minuti.

Condizioni permettenti la nascita a domicilio
Cito l’espertissimo Prof. Kloosterman, primario della Clinica Universitaria di Amsterdam negli anni ‘80 che riassume in poche parole l’essenziale: ”Se una donna è sana, se non mostra segni di gestosi, quando il bambino è in posizione di vertice e non c’è sproporzione feto-pelvica, se la testa fetale si impegna nelle ultime settimane della gravidanza, o se almeno è da mettersi in contatto con il bacino, se il feto è unico, se la donna non ha anomalie nella sua storia ostetrica, salvo gli aborti, se è primigravida sotto i 40 anni o multigravida sotto i 45 anni, se il parto inizia dopo la 36a settimana o prima della 43a settimana, la donna può avere il suo bambino a casa. Inoltre occorre che le condizioni sociali siano tali che la donna possa disporre di una stanza a parte, con la possibilità di un buon riscaldamento, che ci sia l’acqua corrente, un bagno facilmente raggiungibile, e in caso d’urgenza si deve poter raggiungere l’ospedale entro un’ora. Queste condizioni sono presenti per circa l’85% di tutte le donne”.
Questo vale anche per la nostra realtà.

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